¿Qué tan bajo es demasiado bajo en hipertensión arterial?
Después del histórico ensayo SPRINT, existe un creciente cuerpo de evidencia para reducir los objetivos de presión arterial sistólica, lo que resulta en el desarrollo de nuevas pautas de EE UU. Sin embargo, esto ha llevado a muchas preguntas sobre el impacto de tales cambios fundamentales en la gestión de la presión arterial, y si deberían implementarse en otros grupos.
Dos nuevos estudios publicados en el Canadian Journal of Cardiology evalúan los beneficios y los costos de incorporar estos objetivos más agresivos en la práctica clínica.
El ensayo de intervención de presión arterial sistólica (SPRINT) publicado en 2015 fue un ensayo aleatorizado, controlado y de etiqueta abierta realizado en 102 centros clínicos en los EEUU. Se comparó un objetivo intensivo de presión arterial sistólica de 120 mmHg con el objetivo estándar actual de 140 mmHg en individuos con alto riesgo cardiovascular y sin diabetes.
Se suspendió temprano después de que los análisis provisionales mostraron que los pacientes en el brazo intensivo mostraron una disminución significativa en los eventos cardiovasculares fatales y no mortales y la muerte por cualquier causa.
Con base en estos hallazgos estadísticamente significativos, así como el creciente cuerpo global de evidencia que muestra una fuerte asociación entre objetivos de presión arterial sistólica inferior y una reducción en eventos cardiovasculares, un objetivo de tratamiento sistólico intensivo de <120 mmHg para pacientes seleccionados de alto riesgo fue adoptado en las directrices de práctica clínica de Hypertension Canada en 2016.
En otoño de 2017, el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) emitieron nuevas pautas para la presión arterial alta que redefinieron la hipertensión como una presión arterial igual o superior a 130/80 mmHg, y redujeron el objetivo del tratamiento de la presión arterial para la población general estadounidense. Sin embargo, ha habido una discusión feroz.
En el primero de los nuevos estudios, Alexander Leung, MD, MPH, de la Universidad de Calgary, Calgary, Alberta, Canadá, explicó que "la generalización de la estrategia de tratamiento intensivo de presión arterial SPRINT para la población canadiense sigue siendo desconocida.
Se espera que estas recomendaciones en la práctica clínica tengan amplias implicaciones en la política de salud, utilización de recursos y resultados clínicos y pueden plantear ciertos desafíos, como visitas clínicas más frecuentes, mayores costos de medicamentos, mayores tasas de eventos adversos y otros gastos de atención médica elevados ".
El Dr. Leung y sus colegas informan sobre un estudio transversal, que utiliza datos poblacionales y representativos a nivel nacional para estimar la prevalencia y las características de la presión arterial en adultos canadienses de entre 20 y 79 años que cumplen con los criterios de elegibilidad SPRINT. Descubrieron que 1,3 millones (5,2%) de adultos canadienses cumplían los criterios.
Si se implementa completamente, reducir el objetivo de presión arterial sistólica a <120 mmHg en individuos de alto riesgo elegibles para SPRINT evitaría 100.000 muertes anuales, pero aumentaría sustancialmente la proporción de adultos canadienses que reciben iniciación o intensificación del tratamiento para la presión arterial alta.
Se incluirían más de 180.000 personas, que anteriormente no se consideraba que tuvieran hipertensión o que necesitaran terapia antihipertensiva. Además, alrededor de 750.000 personas mayores (o 1 de cada 5) mayores de 50 años que actualmente reciben tratamiento para la presión arterial alta necesitarían más medicamentos para reducir aún más su presión arterial.
"Adoptar objetivos intensivos de presión arterial sistólica daría como resultado que un gran número de personas con hipertensión tratada se etiqueten como inadecuadamente controladas, así como una proporción significativa de la población general que no se consideró reclasificada como hipertensión arterial y que reclasificó la presión arterial", señaló el Dr. Leung. "Tal cambio tendría implicaciones de gran alcance en la utilización de los recursos de salud, las políticas públicas y la prestación de servicios de salud".
"Las directrices ACC / AHA de 2017 presentan un cambio de paradigma en la definición de presión arterial alta, mientras se actualizan los umbrales de inicio del tratamiento y los objetivos de la presión arterial", dijo el Dr. Goupil. "Esto ha llevado a muchas preguntas sobre el impacto de tales cambios fundamentales en la gestión de la presión arterial y si debería implementarse en Canadá".
Los investigadores evaluaron el número de individuos con un diagnóstico de hipertensión, presión arterial por encima de los umbrales para el inicio del tratamiento y presión arterial por debajo de los objetivos utilizando la cohorte basada en la población CARTaGENE. CARTaGENE es una cohorte poblacional diseñada para estudiar los determinantes demográficos, clínicos y genéticos de las enfermedades crónicas.
Los individuos de la provincia de Quebec fueron seleccionados al azar, con base en registros provinciales de salud, para ser ampliamente representativos de la población general. En total, se seleccionaron 20.004 individuos de entre 40 y 69 años de edad en cuatro áreas urbanas distintas.
El análisis mostró que la adopción de recomendaciones de las directrices ACC / AHA 2017 en Canadá daría lugar a un aumento sustancial en el diagnóstico de hipertensión y de individuos que requieren tratamiento farmacológico en canadienses de entre 40 y 69 años. También provocaría un cambio en los objetivos de presión arterial en una alta proporción de pacientes hipertensos que ya reciben tratamiento. Esto representaría aproximadamente 1,25 millones más de personas con hipertensión y 500,000 personas más que requieren tratamiento antihipertensivo.
"Pasar a estas nuevas pautas resultaría en una mayor prevalencia de individuos hipertensos en Canadá y un aumento en el número de personas que necesitarían tratamiento", comentó el Dr. Goupil. "Casi una de cada cinco personas que necesitan tratamiento tendría un objetivo de presión arterial diferente de una directriz a otra. Estos cambios afectarían enormemente las vidas de millones de canadienses y resultarían en un aumento significativo en la carga económica de esta condición, con efectos inciertos sobre complicaciones cardiovasculares ".
En un editorial acompañante, Ross Feldman, MD, Director Médico del Programa de Ciencias Cardíacas de WRHA, Winnipeg, Manitoba, Canadá, señala que la realización de estos objetivos más agresivos debe basarse en discusiones francas con pacientes que describan tanto los beneficios como el riesgo, y que la gerencia debe basarse en las lecturas automáticas de la presión arterial en el consultorio (AOBP), tal como se utilizaron en el ensayo SPRINT, que bien pueden corresponder con las lecturas de presión arterial ambulatoria (ABP) más altas.
El Dr. Feldman es ex presidente de la Canadian Hypertension Society and Hypertension Canadá y ha estado involucrado en las directrices de hipertensión canadiense desde 1991.
"Independientemente de las pautas que usemos, en la era posterior a SPRINT hay más pacientes que nunca que pueden esperar un beneficio claro al aplicar objetivos más bajos para el control de su presión arterial, pero con un mayor riesgo de efectos adversos.
Estos estudios nos recuerdan que: "para cada ajuste en los objetivos de presión arterial, hay beneficios y hay costos, tanto para los pacientes como para nuestro sistema de salud financiado con fondos públicos, para todos los canadienses", comentó el Dr. Feldman. .
Sin embargo, el Dr. Feldman también señala que más importante que cualquiera de los detalles precisos de un proceso de directrices es la eficacia en su difusión e implementación. "Es mejor tener pautas subóptimas que se sigan que tener pautas perfectamente elaboradas y actualizadas que se ignoran".
Ref: Canadian Journal of Cardiology
Dos nuevos estudios publicados en el Canadian Journal of Cardiology evalúan los beneficios y los costos de incorporar estos objetivos más agresivos en la práctica clínica.
El ensayo de intervención de presión arterial sistólica (SPRINT) publicado en 2015 fue un ensayo aleatorizado, controlado y de etiqueta abierta realizado en 102 centros clínicos en los EEUU. Se comparó un objetivo intensivo de presión arterial sistólica de 120 mmHg con el objetivo estándar actual de 140 mmHg en individuos con alto riesgo cardiovascular y sin diabetes.
Se suspendió temprano después de que los análisis provisionales mostraron que los pacientes en el brazo intensivo mostraron una disminución significativa en los eventos cardiovasculares fatales y no mortales y la muerte por cualquier causa.
Con base en estos hallazgos estadísticamente significativos, así como el creciente cuerpo global de evidencia que muestra una fuerte asociación entre objetivos de presión arterial sistólica inferior y una reducción en eventos cardiovasculares, un objetivo de tratamiento sistólico intensivo de <120 mmHg para pacientes seleccionados de alto riesgo fue adoptado en las directrices de práctica clínica de Hypertension Canada en 2016.
En otoño de 2017, el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) emitieron nuevas pautas para la presión arterial alta que redefinieron la hipertensión como una presión arterial igual o superior a 130/80 mmHg, y redujeron el objetivo del tratamiento de la presión arterial para la población general estadounidense. Sin embargo, ha habido una discusión feroz.
En el primero de los nuevos estudios, Alexander Leung, MD, MPH, de la Universidad de Calgary, Calgary, Alberta, Canadá, explicó que "la generalización de la estrategia de tratamiento intensivo de presión arterial SPRINT para la población canadiense sigue siendo desconocida.
Se espera que estas recomendaciones en la práctica clínica tengan amplias implicaciones en la política de salud, utilización de recursos y resultados clínicos y pueden plantear ciertos desafíos, como visitas clínicas más frecuentes, mayores costos de medicamentos, mayores tasas de eventos adversos y otros gastos de atención médica elevados ".
El Dr. Leung y sus colegas informan sobre un estudio transversal, que utiliza datos poblacionales y representativos a nivel nacional para estimar la prevalencia y las características de la presión arterial en adultos canadienses de entre 20 y 79 años que cumplen con los criterios de elegibilidad SPRINT. Descubrieron que 1,3 millones (5,2%) de adultos canadienses cumplían los criterios.
Si se implementa completamente, reducir el objetivo de presión arterial sistólica a <120 mmHg en individuos de alto riesgo elegibles para SPRINT evitaría 100.000 muertes anuales, pero aumentaría sustancialmente la proporción de adultos canadienses que reciben iniciación o intensificación del tratamiento para la presión arterial alta.
Se incluirían más de 180.000 personas, que anteriormente no se consideraba que tuvieran hipertensión o que necesitaran terapia antihipertensiva. Además, alrededor de 750.000 personas mayores (o 1 de cada 5) mayores de 50 años que actualmente reciben tratamiento para la presión arterial alta necesitarían más medicamentos para reducir aún más su presión arterial.
"Adoptar objetivos intensivos de presión arterial sistólica daría como resultado que un gran número de personas con hipertensión tratada se etiqueten como inadecuadamente controladas, así como una proporción significativa de la población general que no se consideró reclasificada como hipertensión arterial y que reclasificó la presión arterial", señaló el Dr. Leung. "Tal cambio tendría implicaciones de gran alcance en la utilización de los recursos de salud, las políticas públicas y la prestación de servicios de salud".
"Es mejor tener pautas subóptimas que se sigan, que tener pautas perfectamente elaboradas y actualizadas que se ignoran"
En el segundo estudio, Remi Goupil, MD, MSc, del Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, Montreal, Quebec, Canadá, y sus colegas examinaron las diferencias entre 2017 Hypertension Canada y 2017 American College of Cardiology y American Heart Association (ACC / AHA) pautas de presión arterial.
"Las directrices ACC / AHA de 2017 presentan un cambio de paradigma en la definición de presión arterial alta, mientras se actualizan los umbrales de inicio del tratamiento y los objetivos de la presión arterial", dijo el Dr. Goupil. "Esto ha llevado a muchas preguntas sobre el impacto de tales cambios fundamentales en la gestión de la presión arterial y si debería implementarse en Canadá".
Los investigadores evaluaron el número de individuos con un diagnóstico de hipertensión, presión arterial por encima de los umbrales para el inicio del tratamiento y presión arterial por debajo de los objetivos utilizando la cohorte basada en la población CARTaGENE. CARTaGENE es una cohorte poblacional diseñada para estudiar los determinantes demográficos, clínicos y genéticos de las enfermedades crónicas.
Los individuos de la provincia de Quebec fueron seleccionados al azar, con base en registros provinciales de salud, para ser ampliamente representativos de la población general. En total, se seleccionaron 20.004 individuos de entre 40 y 69 años de edad en cuatro áreas urbanas distintas.
El análisis mostró que la adopción de recomendaciones de las directrices ACC / AHA 2017 en Canadá daría lugar a un aumento sustancial en el diagnóstico de hipertensión y de individuos que requieren tratamiento farmacológico en canadienses de entre 40 y 69 años. También provocaría un cambio en los objetivos de presión arterial en una alta proporción de pacientes hipertensos que ya reciben tratamiento. Esto representaría aproximadamente 1,25 millones más de personas con hipertensión y 500,000 personas más que requieren tratamiento antihipertensivo.
"Pasar a estas nuevas pautas resultaría en una mayor prevalencia de individuos hipertensos en Canadá y un aumento en el número de personas que necesitarían tratamiento", comentó el Dr. Goupil. "Casi una de cada cinco personas que necesitan tratamiento tendría un objetivo de presión arterial diferente de una directriz a otra. Estos cambios afectarían enormemente las vidas de millones de canadienses y resultarían en un aumento significativo en la carga económica de esta condición, con efectos inciertos sobre complicaciones cardiovasculares ".
En un editorial acompañante, Ross Feldman, MD, Director Médico del Programa de Ciencias Cardíacas de WRHA, Winnipeg, Manitoba, Canadá, señala que la realización de estos objetivos más agresivos debe basarse en discusiones francas con pacientes que describan tanto los beneficios como el riesgo, y que la gerencia debe basarse en las lecturas automáticas de la presión arterial en el consultorio (AOBP), tal como se utilizaron en el ensayo SPRINT, que bien pueden corresponder con las lecturas de presión arterial ambulatoria (ABP) más altas.
El Dr. Feldman es ex presidente de la Canadian Hypertension Society and Hypertension Canadá y ha estado involucrado en las directrices de hipertensión canadiense desde 1991.
"Independientemente de las pautas que usemos, en la era posterior a SPRINT hay más pacientes que nunca que pueden esperar un beneficio claro al aplicar objetivos más bajos para el control de su presión arterial, pero con un mayor riesgo de efectos adversos.
Estos estudios nos recuerdan que: "para cada ajuste en los objetivos de presión arterial, hay beneficios y hay costos, tanto para los pacientes como para nuestro sistema de salud financiado con fondos públicos, para todos los canadienses", comentó el Dr. Feldman. .
Sin embargo, el Dr. Feldman también señala que más importante que cualquiera de los detalles precisos de un proceso de directrices es la eficacia en su difusión e implementación. "Es mejor tener pautas subóptimas que se sigan que tener pautas perfectamente elaboradas y actualizadas que se ignoran".
Ref: Canadian Journal of Cardiology
